A situação é a seguinte: você é diagnosticado com uma doença grave, crônica ou rara que requer, além do tratamento médico especializado, o fornecimento de medicamentos de alto custo. 

Ao solicitar do plano o custeio desse medicamento, recebe negativa, que geralmente é motivada com base em um dos três argumentos a seguir:

1 – O medicamento de alto custo não consta no rol da ANS – ou seja, não consta o suposto medicamento na lista dos procedimentos, exames e tratamentos com cobertura obrigatória pelo plano de saúde. Os planos como praxe alegam que somente são obrigados a fornecer o previsto nesta lista.

Isso, no entanto, NÃO É VERDADE, e por isso o segurado deve ter atenção e lutar pelos seus direitos. Isso porque o rol da ANS apresenta a cobertura mínima obrigatória, de modo que mesmo que um medicamento não esteja expressamente previsto, se o relatório médico indicar sua necessidade para o tratamento de determinada patologia, o plano não pode negar cobertura.

Além disso, novos medicamentos surgem constantemente e a inclusão de novos medicamentos na lista demora, pois a atualização da mesma só ocorre de dois em dois anos e mesmo assim é precária.

A lista, portanto, se encontra constantemente defasada e os Tribunais têm pleno conhecimento disso.

O medicamento de alto custo é “off label” para o tratamento da doença relacionada à solicitação

Mas o que seriam medicamentos “off label”? Aqueles que envolvem doenças que o tratamento específico não constam em sua bula. 

Ou seja, caso um médico receite um medicamento específico para alguma doença que não conste na bula do próprio medicamento, este é considerado um medicamento “off label” para aquele tratamento.

Mas esse é o argumento suficiente para o plano apresentar uma negativa? Não! Isso porque quem determina o tratamento adequado para cada patologia é o médico que acompanha o caso e não o plano de saúde.

O medicamento de alto custo é de uso domiciliar
Muitas vezes, os planos argumentam que medicamentos que podem ser ministrados fora do âmbito hospitalar, como por exemplo medicamentos orais utilizados para tratamentos oncológicos, são tratamentos de uso domiciliar, afirmando sua obrigação de apenas fornecer medicamentos ministrados exclusivamente em ambiente hospitalar.

Esse argumento, como os demais, é apenas mais uma tentativa do plano de se esquivar de sua real responsabilidade.

A questão é: o plano de saúde deve cobrir medicamentos de alto custo?

A resposta é SIM! A verdade é que o medicamento de alto custo deve ser coberto pelo plano de saúde, a partir do momento que existe uma prescrição médica justificando a importância dele para o tratamento da enfermidade do paciente.

Não cabe ao plano de saúde interferir no tratamento indicado ao paciente, mas tão somente cumpri-lo. Os três argumentos geralmente utilizados pelo plano para justificar a negativa são, além de insuficientes, extremamente abusivos e ensejadores de danos.

Muitas vezes, o consumidor restringe a obrigação do plano de saúde ao custeio de consultas, exames e internações, principalmente pela falta de informação.
Contudo, é importante ter o conhecimento de que a obrigação dos Planos de Saúde é muito mais abrangente e envolve todo tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças com a Saúde, também chamada simplesmente de CID.

Isso é o que está disposto na Lei 9656/98 que regulamenta os contratos de plano de saúde.

E quando se fala em tratamento, também se fala em medicamento, pois sem o medicamento não há o tratamento adequado, nem a luta pela vida e recuperação.
E dentre os medicamentos estão, principalmente, os medicamentos de alto custo, que são os mais difíceis e inacessíveis aos pacientes em geral.

Assim, de uma maneira geral, todo medicamento indicado para o tratamento de uma doença coberta pelo contrato deve ser fornecido pelo Plano de Saúde.

Se o plano possui a cobertura de determinada doença, necessariamente a cobertura envolve o tratamento e fornecimento de medicamento necessário para aquela patologia, na forma como prescrita pelo médico responsável pelo caso.

A questão principal para se observar ao solicitar o custeio de um medicamento de alto custo é: se o medicamento indicado é devidamente aprovado pela ANVISA e se através de um relatório circunstanciado o médico justificou e apresentou o medicamento como a melhor opção para o tratamento da doença do paciente. 

A negativa por parte do plano, nesses casos, por ser manifestamente abusiva, é passível de ação judicial, podendo em casos de urgência obter autorização imediata do tratamento médico com o fornecimento da medicação por meio de uma liminar.

COMO INGRESSAR COM AÇÃO JUDICIAL PARA FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE ALTO CUSTO CONTRA O PLANO DE SAÚDE?

Caso o segurado receba uma negativa de fornecimento de medicamento de alto custo por parte do plano de saúde, o primeiro passo é se munir da documentação necessária para ingressar com ação judicial e, sendo o caso de urgência, buscar fornecimento imediato através de uma liminar nesse processo.

 Por meio desta liminar o plano de saúde será obrigado a custear todo o tratamento, incluindo o fornecimento de medicamentos de alto custo.

Os documentos essenciais são:

       1-Relatório médico circunstanciado – relatório detalhado, constando:

1. 1. Nome completo do paciente;
   2. Descrição completa da doença com CID;
   3. Informação detalhada da necessidade do tratamento e do medicamento apresentado;
   4. Necessidades do paciente, sintomas, bem como possíveis sequelas do não tratamento adequado;
   5. Indicação de urgência no recebimento do medicamento, se houver.
2. Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito ou requerimento administrativo formulado;
3. Carteirinha do plano de saúde, documento de identificação e CPF do paciente segurado;
4. Cópia do contrato com o plano de saúde (se houver);
5. Comprovante de pagamento das três últimas parcelas do plano.

Após munido de toda documentação, o paciente segurado deve procurar um escritório especializado e com experiência no assunto para representá-lo. O escritório ingressará com a Ação Judicial, formulando o pedido liminar se for o caso e buscando a cobertura imediata do tratamento, com o fornecimento do medicamento necessário.

Assim, o Juiz obrigará o plano de saúde a custear o tratamento indicado pelo médico. É um direito de todos ter uma vida e recuperação digna, um tratamento adequado, com todos os seus direitos respeitados.

Os planos de saúde possuem a OBRIGAÇÃO de cobrir integralmente o tratamento do paciente indicado por médico, inclusive fornecendo medicamentos necessários, mesmo que sejam de alto custo. Para isso, é necessário cumprir os requisitos e se munir da documentação exigida para se buscar o direito pela via Judicial.

Então, se você está vivenciando esse problema ou se algum parente ou amigo está passando por algo parecido, ou necessitando do fornecimento de medicamento de alto custo em cumprimento a tratamento de patologias, entre em contato com a gente.

Nossa equipe está apta e preparada para tirar todas as suas dúvidas e apresentar a melhor solução para o seu problema. Afinal, a sua vida é a nossa luta!