Por praxe, apesar das nítidas vantagens e benefícios oferecidos pelo tratamento home care, muitos planos de saúde se negam a prestar a cobertura deste serviço tão essencial, principalmente sob a justificativa de exclusão contratual e por não estar expressamente elencado no rol da ANS.
Normalmente, o tratamento Home Care é prescrito pelos médicos após o quadro hospitalar do paciente “estabilizar” e surgir para ele a possibilidade de continuar esse tratamento em casa, o que gera menores custos e riscos (de infecções e doenças, por exemplo), celeridade e maior conforto na sua recuperação.
É, portanto, a extensão do tratamento do paciente para o âmbito domiciliar, de forma multidisciplinar.
Isso porque essa cobertura pode exigir cuidados multidisciplinares envolvendo além de cuidados médicos, outras terapias, instrumentos e aparelhagens (como a exemplo de fisioterapia, fonoaudiologia, enfermagem, aparelhos específicos para respiração, alimentação e etc.).
Em resumo, engloba todo aparato necessário para a perfeita recuperação do paciente.
Nós prezamos pelo mais alto padrão técnico e respeito pessoal, além de lutarmos para que nossos clientes tenham uma vida digna.
Se você conhece ou vive uma situação em que precisa de home care, leia esse artigo com muita atenção.
A negativa do plano de saúde ao seu direito
Ao negar a cobertura, o plano atua de forma ABUSIVA e tenta suprimir um real DIREITO do SEGURADO. O paciente/segurado TEM DIREITO AO CUSTEIO DO TRATAMENTO HOME CARE INTEGRALMENTE PELO PLANO DE SAÚDE.
A máxima é a de que se há recomendação médica, não cabe ao plano de saúde questionar tal conduta e sim cumpri-la.
E é assim que felizmente os Tribunais do Brasil vem entendendo, derrubando por completo as negativas dos seguros saúde, aplicando a abusividade da conduta e determinando o tratamento integral dos pacientes por esta via, pelo tempo que se fizer necessário.
COMO FUNCIONA O HOME CARE?
O serviço de Home Care pode ser apresentado em dois formatos: a internação domiciliar e o atendimento domiciliar.
A INTERNAÇÃO DOMICILIAR consiste no complemento do tratamento sob supervisão médica, ou seja, é como uma extensão do atendimento realizado no hospital, e exige uma estrutura personalizada com equipamentos de maior complexidade. São casos em que o ambiente hospitalar é basicamente transferido para a casa do paciente para continuidade do tratamento de forma mais segura, individualizada e célere.
O ATENDIMENTO DOMICILIAR é a prestação menos complexa do serviço de home care para a aplicação de medicamentos (a exemplo de antibióticos injetáveis ou anticoagulantes), mas igualmente importante e necessário para o tratamento e a recuperação do paciente.
Em ambos os casos, o HOME CARE é uma continuação necessária da internação hospitalar, mudando apenas o local de tratamento.
O tratamento em regime domiciliar, quando indicado pelo médico, visa: a redução de riscos de infecção e contaminação para o paciente e a possibilidade de ser tratado em ambiente familiar e mais confortável, o que gera celeridade na recuperação e redução de custos para o plano de saúde, pois o valor da internação no hospital é muito maior e, por fim, gera a liberação do leito/quarto do hospital para tratamento de pessoas que ainda não podem ser tratadas em regime de Home Care.
COMO CONSEGUIR O TRATAMENTO POR HOME CARE?
Caso o segurado receba uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, o primeiro passo é se munir da documentação necessária e buscar cobertura imediata através de uma liminar em um processo Judicial.
Por meio dessa liminar o plano de saúde será obrigado a custear a internação domiciliar ou o tratamento home care.
Os documentos essenciais são:
- Relatório médico circunstanciado – relatório detalhado, constando:
- Nome completo do paciente;
- Descrição completa da doença com CID;
- Informação detalhada da necessidade do tratamento domiciliar;
- Necessidades do paciente, sintomas, bem como possíveis sequelas do não tratamento adequado;
- Descrição detalhada de todo tratamento, incluindo terapias e instrumentos necessários, como por exemplo fisioterapia, fonoaudiologia, uso de oxigênio, sonda e etc.
- Documentos que comprovem a negativa do plano de saúde, como protocolos de ligações, troca de e-mails, cartas, negativa por escrito ou requerimento administrativo formulado;
- Carteirinha do plano de saúde, documento de identificação e CPF do paciente segurado;
- Cópia do contrato com o plano de saúde (se houver);
- Comprovante de pagamento das três últimas parcelas do plano.
Após munido de toda documentação, o paciente deve procurar um escritório especializado e com experiência no assunto para representá-lo. O escritório irá ingressar com a Ação Judicial, formulando o pedido liminar e buscando a cobertura imediata do tratamento necessário.
Assim, o Juiz obrigará o plano de saúde a custear o tratamento indicado pelo médico. É um direito de todos ter uma vida e recuperação digna, um tratamento adequado, com todos os seus direitos respeitados.
QUAIS AS CHANCES DE ÊXITO E DURAÇÃO MÉDIA DE PROCESSOS DE HOME CARE?
Estando o paciente segurado munido de toda documentação essencial, no cenário atual da Justiça, existem grandes chances de conseguir a liminar e posteriormente confirmação do tratamento indicado pelo médico em home care por sentença.
Isso porque, conforme já citado, o entendimento que prevalece é o de que quem determina o tratamento necessário e essencial para o paciente é o médico e não o plano de saúde.
Assim, a atitude de negar o tratamento simplesmente sob a alegação de que não há cobertura contratual ou de que o tratamento apontado não se encontra no rol da ANS é claramente ABUSIVA. O plano deve sempre proporcionar o melhor e mais adequado tratamento para a recuperação do paciente.
Quanto à duração média, o que se pode afirmar é que existem duas fases processuais nas ações desta natureza. A primeira fase é o julgamento do pedido liminar e a segunda fase é a sentença.
Para o início da cobertura do tratamento requerido pelo plano de saúde é necessário que seja analisado e deferido o pedido liminar formulado pelo advogado.
Geralmente esse pedido é julgado em pouco tempo, (de horas a poucos dias) e com isso, sendo deferido, o paciente segurado já inicia o tratamento adequado e o plano é obrigado a fornecer o Home Care nos termos requeridos.
Já a sentença demora um pouco mais para sair, não sendo possível estimar o tempo, pois é necessário todo o curso processual, analisando mais profundamente os documentos apresentados e oportunizando às partes envolvidas de se manifestarem.
NOS PROCESSOS DE HOME CARE, VOCÊ TEM DIREITO AO DANO MORAL?
Por se tratar de uma atitude abusiva do Plano de Saúde e por atentar diretamente contra a dignidade do ser humano e até mesmo contra a sua vida, existe SIM o direito à reparação pelo dano moral ocasionado.
Dessa forma, nesse tipo de ação, além da obrigação de fazer do plano de saúde, é também pleiteada a indenização pelo dano moral gerado.
Os valores, no entanto, variam de acordo com o entendimento de cada Juiz.
Os planos de saúde possuem a obrigação de cobrir integralmente o tratamento Home Care indicado por médico, sendo a negativa baseada em exclusão contratual ou ausência de indicação no rol da ANS absolutamente abusiva.
Então, se você está vivenciando esse problema ou se algum parente ou amigo está passando por algo parecido, ou necessitando de algum tratamento médico hospitalar, entre em contato com a gente.
Nossa equipe está apta e preparada para tirar todas as suas dúvidas e apresentar a melhor solução para o seu problema. Afinal, a sua vida é a nossa luta!
